ASPECTE LEGISLATIVE IN ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA

Exista foarte multe rapoarte în care furnizorii de servicii de sanatate au fost acuzati ca nu au oferit o îngrijire medicala corespunzatoare a pacientilor. Un conflict foarte frecvent între activitatea medicala din sectia de terapie intensiva si lege poate aparea daca eforturile de resuscitare pentru un pacient care sufera stop cardio-respirator sunt ineficiente sau daca nu exista.

În aproape toate cazurile care au ajuns la tribunal pacientii erau foarte batrâni sau cu boli terminale. Din nou, daca se presupune ca ofertantii de servicii medicale sunt responsabili pentru aceste incidente, se asteapta ca personalul medical sa fie expert în tehnica resuscitarii sau sa fie agresivi în abordarea problemei resuscitarii.

De asemenea esecul de a transfera un pacient în stare critica la un spital care putea sa-i ofere îngrijire adecvata este un alt exemplu de stare conflictuala. Daca o unitate medicala nu poseda resursele necesare pentru tratamentul unui astfel de pacient, si daca pacientul nu este transferat unei unitati care dispune de acestea, rezultatul poate fi fatal. Din perspectiva pacientului, medicul ar trebui sa hotarasca si sa efectueze transferul fara a se gândi la interesele financiare personale sau ale spitalului.

Obligatia de a dovedi vinovatia o are acuzatorul. Pe scurt, acuzatorul trebuie sa dovedeasca ca:

1. inculpatul trebuia sa-si faca datoria fata de el,

2. inculpatul nu si-a facut datoria,

3. a suferit o ranire, pierdere, sau alta forma de paguba,

4. exista o legatura cauza-efect între încalcarea datoriei si paguba suferita.

Încalcarea datoriei

Din toate aspectele legii, cea mai îngrijoratoare lege pentru ofertantii de servicii medicale este legea "neglijentei". Neglijenta supune anumite persoane la riscuri inutile. Când o astfel de fapta se produce, un membru nevinovat al societatii este ranit ,decedeaza, sau sufera pagube materiale. Rezolvarea acestei situatii presupune despagubirea victimei, acesta fiind rezultatul pedepsirii celui neglijent.

Conceptul de despagubiri civile pentru daune provine din legea britanica. În societatea feudala daunele sau micile ilegalitati care intrau sub incidenta legii erau pedepsite sever. Daca inculpatul era gasit vinovat, nu numai ca era obligat sa plateasca pârâtului daune materiale, dar acesta era încarcerat pâna când era platita o rascumparare, sub forma unei amenzi. Acest aspect al raspunderii pentru infractiunile din culpa a fost abolit în 1697, lasând aceste probleme pe seama instantelor civile.

Cu toate acestea, de-a lungul timpului, distinctia dintre infractiunile comise cu intentie si cele din culpa a ramas un motiv de dezbateri aprinse. Diferentele dintre acestea doua au fost clarificate, si au fost alcatuite precedente dupa care ne ghidam si astazi. Perceptiile gresite care rezulta din acestea tind sa fie exacerbate de zvonuri si de opinii ale persoanelor ne-abilitate.

Majoritatea întrebarilor care se pun într-un caz tipic de neglijenta pot fi adresate prin prisma datoriei. În aceste cazuri, datoria poate fi definita ca o obligatie, recunoscuta de lege, de a îndeplini un anumit standard de comportament si actiune.

Desfasurarea unui proces care priveste neglijenta implica de obicei atât chestiuni de lege cât si chestiuni de realitate. Chestiunile legale sunt lasate la latitudinea judecatorilor, pe când chestiunile care tin de realitate sunt lasate pe seama juriilor.

Aceasta distinctie dintre chestiunile legale si cele care tin de realitate este arareori clara. O regula empirica generala spune ca daca persoane rezonabil de inteligente nu pot trage aceeasi concluzie, chestiunea trebuie lasata pe seama unui juriu. Altfel, problema ramâne a judecatorului.

Când un acuzat oarecare si-a încalcat obligatiile fata de acuzator prin aceea ca nu i-a acordat îngrijiri medicale conforme unui standard de îngrijiri medicale este considerata de obicei o chestiune de realitate, lasata pe seama unui juriu.

Juriul va fi instruit sa analizeze actiunile acuzatului, sa le compare cu datoria pe care acesta o avea fata de pacient, si sa determine daca acuzatul si-a încalcat obligatiile. Ca în toate cazurile de încalcare a legii acuzatorul trebuie sa dovedeasca toate aceste lucruri.

Daunele

Obligatia de dovedire a vinei de catre acuzator se reduce la dovedirea pagubelor sau daunelor. Presupusa încalcare a unor chestiuni tehnice nu poate rezulta în acordarea de despagubiri catre acuzator, decât daca exista dovada producerii unor pagube sau daune. Deci, neglijenta de una singura nu poate conduce la un verdict favorabil acuzatorului. Trebuie ca aceasta sa aiba ca rezultat producerea unei pagube.

Spre exemplu, pot fi ridicate întrebari despre un medic sau asistenta care este un incompetent notoriu într-o anumita procedura medicala sau chirurgicala. Lipsa îndemânarii, de sine statatoare, nu va rezulta într-un verdict favorabil acuzatorului fara dovada unei daune produse de chiar lipsa de îndemânare. Deci, cu suficient noroc si cu o supraveghere atenta si ajutor din partea colegilor, o persoana fara îndemânare poate scapa de raspundere în ciuda unei "performante" absolut revoltatoare. În mod similar, o actiune de omitere va produce raspundere legala numai daca va avea ca rezultat o dauna.

În final, acuzatorul trebuie sa dovedeasca clar o legatura cauzala între încalcarea obligatiilor si producerea unei daune sau pierderi. Spre exemplu se ridica întrebarea urmatoare: decesul unui pacient cu stop cardio-respirator în ciuda eforturilor medicilor este datorat lipsei talentului medicilor sau existentei unor conditii medicale preexistente ?. Si daca resuscitarea a fost facuta ca la carte, se poate garanta o recuperare completa ?.

În cazurile care implica rani sau afectiuni preexistente, încercarea acuzatorului de a dovedi legatura cauzala se dovedeste a fi oneroasa, situatie care se bazeaza pe numarul mic de cazuri solutionate care se refereau la o resuscitare defectuoasa. Dar se ridica si o alta problema, dovedirea legaturii de cauzalitate în cazul altei probleme, în speta leziunea maduvii spinarii. Când paralizia rezulta în urma unei rani si ia nastere un proces, acuzatorul trebuie sa dovedeasca ca omisiunile din partea acuzatului au condus la daune.

În majoritatea acestor cazuri, este greu pentru acuzator de a contraacara posibilitatea ca dauna sa fie produsa de un incident anterior, spre exemplu un accident de automobil.

Metode de aparare

O metoda de aparare care poate fi invocata de un acuzat pentru a preveni un verdict defavorabil este ideea ca alti factori au contribuit la neglijenta. Aceasta teorie presupune ca acuzatorii ar trebui sa fie la fel de prudenti în actiuni ca si acuzatii. În acelasi timp cu conceptul de factori care contribuie la neglijenta s-a dezvoltat si conceptul de neglijenta comparativa. În statele care au adoptat acest concept, tribunalele tind sa acorde despagubiri banesti în raport cu gradul de vina al fiecaruia.

Alta strategie de aparare, cunoscuta sub numele de asumare a riscului, poate fi aplicata în urmatoarele situatii:

" acuzatorul, înainte de producerea evenimentului, a fost de acord cu absolvirea acuzatului de obligatii, adica si-a asumat riscul de a suferi rani sau daune din cauza eventualelor omisiuni ale acuzatului

" acuzatorul, cunoscând riscurile, a intrat în relatie cu acuzatul.

" acuzatorul, fiind la curent de riscurile create deja de acuzat, continua sa doreasca colaborarea cu acesta.

În anii trecuti, cel mai des ca raspuns catre organizatiile furnizorilor de sanatate, legislativele locale au încercat sa creeze anumite statute de imunitate pentru anumite clase de furnizori de servicii medicale. Aceste statute, cunoscute impropriu sub denumirea de "legea bunului samaritean", constituie o metoda de aparare suplimentara care poate fi invocata de acuzat

In multe tari, au fost stabilite anumite imunitati împotriva raspunderii civile. Spre exemplu, guvernele, societatile de caritate si judecatorii erau absolviti de raspundere din motive de politica.

Spre deosebire, în prezent, imunitatea societatilor de caritate nu mai exista, iar imunitatea guvernamentala mai exista doar într-un numar foarte mic de jurisdictii. Au fost invocate multe motive pentru a justifica aceste moduri de imunitate, unul dintre ele fiind acela ca acum exista asigurarea de raspundere civila în anumite arii de activitate pentru a proteja entitatile anterior imune în cazul proceselor penale si civile.

În acelasi timp, în ultimul deceniu, statele au adoptat legi proprii care absolvesc de raspundere anumite persoane din serviciile de urgenta pentru situatiile ordinare.

Lipsa acestor protectii este însa cel mai periculos aspect al legilor respective. Nu a existat o baza solidacare sa justifice modificarea legilor care privesc neglijenta, procesele împotriva unitatilor medicale au fost rare, iar solutionarea unor astfel de cazuri este aproape inexistenta.

Aceste consideratii îi îndreptatesc pe somitatile în drept sa creada ca aceste legi sunt un fel de placebo politic, si nu au aproape nici o valoare pentru cei care doresc sa se apere împotriva proceselor legate de neglijenta.

Consimtamântul

În anumite cazuri s-a pus problema asupra dreptului pacientilor de a refuza îngrijirea medicala si de posibila raspundere legala a personalului medical care ar dispune tratarea fortata a acestora.

" Consimtamântul pentru îngrijirea medicala poate avea doua forme: expres si implicit. Forma expresa e data de actiuni, cuvinte sau autorizatie scrisa din partea pacientului, pe când

forma implicita este presupusa atunci când pacientul nu poate din motive psihice sau este inconstient.

Este dreptul oricaruia de a fi stapân pe propriul corp.

Acest drept include dreptul de a refuza îngrijiri medicale, chiar si atunci când viata este în pericol. Nu exista însa ghiduri, protocoale sau norme care sa determine rationalitatea pacientului care refuza îngrijirile. În mai mult de zece ani,in SUA nu a fost înregistrata nici o plângere din partea vreunui pacient care a fost tratat cu forta.

Deci se poate trage concluzia ca este bine sa se opteze pentru tratament si tratarea la spital, chiar daca pacientul refuza acest lucru, în cazul leziunilor care pun viata acestuia în pericol. În California si alte câteva jurisdictii, legislatia prevede proceduri pentru luarea în custodie a indivizilor care prezinta un pericol pentru ei însisi sau pentru altii. Acest tip de statut poate servi ca model si pentru alte jurisdictii care încearca sa rezolve o problema medicala si legala comuna.

În cadrul spitalelor, se face referire la un asa zis consimtamânt în cunostinta de cauza. Aceasta cerinta legala recenta impune personalului medical obligatia de a explica natura si gravitatea problemelor medicale pacientilor, procedurile medicale si chirurgicale propuse, si riscurile tratamentului.

Pacientilor trebuie sa li se dea ocazia sa puna întrebari si sa primeasca informatii despre toate acestea înainte de a decide daca accepta sau nu tratamentul. Chiar daca o astfel de politica nu a fost impusa si situatiilor ce au loc în afara spitalului, ramâne o posibila cerinta în anumite situatii.

Institutiile publice de asistenta medicala, sub patronaj guvernamental, au obligatia legal statuata de a acorda îngrijire medicala într-un numar mare de situatii, inclusiv urgente. Spitalele private n-au vreo obligatie legala în acest sens, dar exista principiul legal de a asigura macar primirea si tratamentul initial în urgente.

Multe state americane acorda licenta de functionare spitalelor, chiar si celor private, în masura în care dispun de o unitate speciala de tratament acut pentru urgente. Exista prevederi de scutire de la plata impozitelor acordate spitalelor, cu conditia ca ele sa mentina unitatile de urgenta public - functionale, dar aceste spitale pot refuza pacientii care nu isi platesc asigurarile medicale sau care nu pot plati pentru îngrijirea ce le-ar fi acordata.

Îngrijirea gratuita sau la costuri reduse exista stipulata în legile de finantare a spitalelor federale; volumul de îngrijire încadrabil în aceste prevederi e însa limitat.

Raporturile stat-individ

Rolurile si obligatiile statului sunt exercitate în sens protector pentru individ si în sens protector pentru societate. Posibilitatile interventionale sunt complexe, plecând de la cazurile în care individul nu-si mai poate asigura protectia si devine astfel raspunderea statului, pâna la instituirea carantinei acolo unde e cazul. Educatia medicala generala revine tot statului.

În toate problemele implicând sectorul medical, guvernul îsi sprijina autoritatea pe legi, întarite de suportul politiei. Politia e autorizata sa intervina în situatii diverse, având posibilitatea legala de a dispune efectuarea de teste (serologice, urinare, respiratorii, tegumentare, invazive chiar, etc.).

Sistemul vehicularii informatiei presupune nivele diferite de comunicare, uneori implementându-se alteori disconsiderându-se caracterul confidential, functie de situatie, modul de comunicare fiind exact specificat în Codul de Etica Medicala al AMA (American Medical Association).